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Samedi 24 Mars 2012

Mdia MDIA
POURQUOI S'INTERESSER A LA DOULEUR A L'HOPITAL ?
On comprendra travers Le cas de la douleur lhpital en quoi le raisonnement organisationnel a des implications pour la rflexion thique.

Le cas de la douleur  l'hpital
R&O Multimdia propose un cas qui traite de la prise en charge de la douleur dans deux services hospitaliers. Beaucoup dentre vous se demanderont sans doute :
Pourquoi donc une tude dun tel sujet ? Quest-ce que l'analyse stratgique des organisations vient faire dans la prise en charge de la douleur ?


Bien sur, la prise en charge de la douleur est attache des techniques mdicales sophistiques qui favorisent le traitement de la douleur. Mais ces techniques doivent tre prescrites par des praticiens, des soignants doivent tre forms, leur mise en uvre doit tre organise et planifie, elle doit avoir une lgitimit, elle doit tre comprise et, bien entendu, elle doit se faire en constant rapport avec les patients.
Cette simple liste suffit faire comprendre que l o sarrtent les aspects purement techniques , apparaissent nombre daspects organisationnels : gestion de la formation (qui est form et quoi) ; gestion de la prescription et de la responsabilit (par les mdecins bien sur mais avec ou sans dlgation, et sil y a dlgation, qui et jusquo) ; gestion de l'allocation des investissement et des moyens, etc.

Certes, il a t dcid par ltat que la douleur devait tre bannie de lhpital, et personne noserait plus mettre un avis contraire : tout le monde est daccord sur la lgitimit et la ncessit de prendre en charge la douleur. Oui, mais voil, les principes thiques partags par tous se heurtent une ralit dans laquelle de nombreux acteurs interviennent, car, comme nous lavons vu, la douleur (et sa prise en charge) fait partie intgrante de lorganisation du travail et donc des relations de coopration que les individus nouent au quotidien dans laccomplissement de leur travail.
Cest bien cela que lanalyse stratgique des organisations nous aide comprendre. Lanalyse nous montre en effet quen fonction de leur position dans la configuration relationnelle dun service, la douleur nest tout simplement pas la mme chose pour chacun des acteurs. Elle est toujours un problme pour les malades, encore quen fonction du pronostic (douleur chronique ou douleur dcroissante au fur et mesure de la gurison), elle sera supporte de faon varie. Elle est par ricochet un problme important pour les soignants, pour qui un malade douloureux est un malade plus difficile. Mais, bien y rflchir, ne peut-elle pas, dans certains cas, tre une ressource pour ces mmes soignants qui sont en proximit avec les malades et connaissent donc la ralit de leurs douleurs ? Et les mdecins ? Quand la douleur du patient dit quelque chose de la maladie, elle est videmment une ressource puisquelle fournit une connaissance souhaitable, voire ncessaire pour tablir un diagnostic et ajuster des traitements. Mais sa prise en charge, installe comme une obligation quand la lutte contre la douleur devient un objectif prioritaire de lhpital, est-elle ressource ou contrainte ? Tout dpend de leur position au sein de lhpital et des missions prioritaires qui sont (ou quils ont) assignes leurs services.

La douleur en tant que manifestation dune maladie pour un patient est une donne individuelle. Mais quand il sagit de sa prise en charge, elle devient une donne collective et la signification quelle prend pour les acteurs concerns diffre suivant leurs positions et la structure de leurs relations de coopration au sein du service : elle est donc aussi de nature organisationnelle, elle est un enjeu organisationnel, et cest bien ce que montrent les importantes diffrences repres entre les deux units tudies dans le cas.


Ce cas ouvre donc au moins deux pistes approfondir. La premire est dordre managrial. Il ne suffit pas quapparaisse une technique mdicale nouvelle (ici, de nouveaux mdicaments permettant de mieux combattre la douleur), il ne suffit pas que la douleur passe de ce fait du statut dune fatalit celui dune pathologie traitable, il ne suffit pas que cette nouvelle capacit soit proclame prioritaire par la direction dun hpital, pour que tous les services de lhpital et tous les acteurs concerns accueillent cette innovation les bras ouverts et en fassent un usage uniforme. Il en va de la prise en charge de la douleur comme de toute innovation ou de toute redfinition des missions et des buts dune organisation. Celles-ci sinsrent toujours dans un champ daction dj structur et la prise en charge relle de cette innovation appliquer les techniques mdicales permettant de matriser la douleur - suppose des changements de comportements et offre de nouvelles ressources et/ou impose de nouvelles contraintes aux acteurs, affectant leur tour les quilibres de pouvoir entre ceux-ci et la nature de leurs enjeux. Introduire des innovations dans une organisation, aussi heureuse et universellement souhaitable quelles puissent paratre, revient toujours dclencher et piloter des processus organisationnels complexes travers lesquels les acteurs doivent redfinir et reconfigurer les jeux qui rendent possible leur coopration au jour le jour.

La deuxime piste touche au domaine thique. Le cas de la douleur lhpital permet en effet de poser concrtement la question de la mise en uvre dun principe thique. La rflexion organisationnelle oblige ici sinterroger sur la manire dont ces principes sont ou peuvent tre mis en uvre par les acteurs concerns, et donc quitter le monde rassurant de la dclaration de principe. Si lon veut bien observer le monde rel de la coopration au travail, on comprend que lexploitation de ces principes par les acteurs concerns peut entraner des comportements qui produisent des rsultats ventuellement contraires ces principes.
Sil pourrait tre trs commode de se retrancher derrire un ce nest pas bien ! , il est plus difficile mais plus efficace de sobliger se demander comment on peut accompagner les acteurs dans la mise en uvre de ces principes (en compensant par exemple une perte de ressource l o cest possible par un gain dune autre nature). Moraliser la non-adhsion aux nouveaux principes passe en effet ct de lessentiel : on sait dexprience que la mise en uvre russie dun changement organisationnel est autant, sinon plus, une question de capacit que de motivation. Introduire de nouvelles contraintes dans un service (par exemple sous forme dexigence thique) sans se poser la question de la cration des capacits ncessaires pour que les acteurs puissent adopter les changements de comportement que cela suppose, cest se donner bonne conscience bien peu de frais.

On comprendra facilement travers Le cas de la douleur lhpital en quoi le raisonnement organisationnel a des implications pour la rflexion thique : il lenrichit, mais la rend aussi plus difficile. Cela dit, ne vaut-il pas mieux affronter cette difficult plutt que de la nier en restant dans le monde ar des principes ?


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