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Samedi 24 Mars 2012

Média MÉDIA
POURQUOI S'INTERESSER A LA DOULEUR A L'HOPITAL ?
On comprendra à travers Le cas de la douleur à l’hôpital en quoi le raisonnement organisationnel a des implications pour la réflexion éthique.

Le cas de la douleur à l'hôpital
R&O Multimédia propose un cas qui traite de la prise en charge de la douleur dans deux services hospitaliers. Beaucoup d’entre vous se demanderont sans doute :
« Pourquoi donc une étude d’un tel sujet ? Qu’est-ce que l'analyse stratégique des organisations vient faire dans la prise en charge de la douleur ? »


Bien sur, la « prise en charge de la douleur » est attachée à des techniques médicales sophistiquées qui favorisent le traitement de la douleur. Mais ces techniques doivent être prescrites par des praticiens, des soignants doivent être formés, leur mise en œuvre doit être organisée et planifiée, elle doit avoir une légitimité, elle doit être comprise et, bien entendu, elle doit se faire en constant rapport avec les patients.
Cette simple liste suffit à faire comprendre que là où s’arrêtent les aspects purement « techniques », apparaissent nombre d’aspects organisationnels : gestion de la formation (qui est formé et à quoi) ; gestion de la prescription et de la responsabilité (par les médecins bien sur mais avec ou sans délégation, et s’il y a délégation, à qui et jusqu’où) ; gestion de l'allocation des investissement et des moyens, etc.

Certes, il a été décidé par l’État que la douleur devait être bannie de l’hôpital, et personne n’oserait plus émettre un avis contraire : tout le monde est d’accord sur la légitimité et la nécessité de prendre en charge la douleur. Oui, mais voilà, les principes éthiques – partagés par tous – se heurtent à une réalité dans laquelle de nombreux acteurs interviennent, car, comme nous l’avons vu, la douleur (et sa prise en charge) fait partie intégrante de l’organisation du travail et donc des relations de coopération que les individus nouent au quotidien dans l’accomplissement de leur travail.
C’est bien cela que l’analyse stratégique des organisations nous aide à comprendre. L’analyse nous montre en effet qu’en fonction de leur position dans la configuration relationnelle d’un service, la douleur n’est tout simplement pas la même chose pour chacun des acteurs. Elle est toujours un problème pour les malades, encore qu’en fonction du pronostic (douleur chronique ou douleur décroissante au fur et à mesure de la guérison), elle sera supportée de façon variée. Elle est par ricochet un problème important pour les soignants, pour qui un malade douloureux est un malade plus difficile. Mais, à bien y réfléchir, ne peut-elle pas, dans certains cas, être une ressource pour ces mêmes soignants qui sont en proximité avec les malades et connaissent donc la réalité de leurs douleurs ? Et les médecins ? Quand la douleur du patient dit quelque chose de la maladie, elle est évidemment une ressource puisqu’elle fournit une connaissance souhaitable, voire nécessaire pour établir un diagnostic et ajuster des traitements. Mais sa prise en charge, installée comme une obligation quand la lutte contre la douleur devient un objectif prioritaire de l’hôpital, est-elle ressource ou contrainte ? Tout dépend de leur position au sein de l’hôpital et des missions prioritaires qui sont (ou qu’ils ont) assignées à leurs services.

La douleur en tant que manifestation d‘une maladie pour un patient est une donnée individuelle. Mais quand il s’agit de sa prise en charge, elle devient une donnée collective et la signification qu’elle prend pour les acteurs concernés diffère suivant leurs positions et la structure de leurs relations de coopération au sein du service : elle est donc aussi de nature organisationnelle, elle est un enjeu organisationnel, et c’est bien ce que montrent les importantes différences repérées entre les deux unités étudiées dans le cas.


Ce cas ouvre donc au moins deux pistes à approfondir. La première est d’ordre managérial. Il ne suffit pas qu’apparaisse une technique médicale nouvelle (ici, de nouveaux médicaments permettant de mieux combattre la douleur), il ne suffit pas que la douleur passe de ce fait du statut d’une fatalité à celui d’une pathologie traitable, il ne suffit pas que cette nouvelle capacité soit proclamée prioritaire par la direction d’un hôpital, pour que tous les services de l’hôpital et tous les acteurs concernés accueillent cette innovation les bras ouverts et en fassent un usage uniforme. Il en va de la prise en charge de la douleur comme de toute innovation ou de toute redéfinition des missions et des buts d’une organisation. Celles-ci s’insèrent toujours dans un champ d’action déjà structuré et la prise en charge réelle de cette innovation – appliquer les techniques médicales permettant de « maîtriser la douleur » - suppose des changements de comportements et offre de nouvelles ressources et/ou impose de nouvelles contraintes aux acteurs, affectant à leur tour les équilibres de pouvoir entre ceux-ci et la nature de leurs enjeux. Introduire des innovations dans une organisation, aussi heureuse et universellement souhaitable qu’elles puissent paraître, revient toujours à déclencher et à piloter des processus organisationnels complexes à travers lesquels les acteurs doivent redéfinir et reconfigurer les jeux qui rendent possible leur coopération au jour le jour.

La deuxième piste touche au domaine éthique. Le cas de la douleur à l’hôpital permet en effet de poser concrètement la question de la mise en œuvre d’un principe éthique. La réflexion organisationnelle oblige ici à s’interroger sur la manière dont ces principes sont ou peuvent être mis en œuvre par les acteurs concernés, et donc à quitter le monde rassurant de la déclaration de principe. Si l’on veut bien observer le monde réel de la coopération au travail, on comprend que l’exploitation de ces principes par les acteurs concernés peut entraîner des comportements qui produisent des résultats éventuellement contraires à ces principes.
S’il pourrait être très commode de se retrancher derrière un « ce n’est pas bien ! », il est plus difficile mais plus efficace de s’obliger à se demander comment on peut accompagner les acteurs dans la mise en œuvre de ces principes (en compensant par exemple une perte de ressource là où c’est possible par un gain d’une autre nature). Moraliser la non-adhésion aux nouveaux principes passe en effet à côté de l’essentiel : on sait d’expérience que la mise en œuvre réussie d’un changement organisationnel est autant, sinon plus, une question de capacité que de motivation. Introduire de nouvelles contraintes dans un service (par exemple sous forme d’exigence éthique) sans se poser la question de la création des capacités nécessaires pour que les acteurs puissent adopter les changements de comportement que cela suppose, c’est se donner bonne conscience à bien peu de frais.

On comprendra facilement à travers Le cas de la douleur à l’hôpital en quoi le raisonnement organisationnel a des implications pour la réflexion éthique : il l’enrichit, mais la rend aussi plus difficile. Cela dit, ne vaut-il pas mieux affronter cette difficulté plutôt que de la nier en restant dans le monde aéré des principes ?


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